天津市基本医疗保险意外伤害 附加保险暂行规定

  第一章总则

  第一条为保障基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到救治救助,降低家庭和社会意外伤害风险,促进家庭和社会安定和谐,根据市人民政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》(津政发〔2010〕52号),制定本规定&。

  第二条 本规定适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称:参保人)&。

  本规定所称意外伤害是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形&。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外&。

  第三条 建立和实施基本医疗保险意外伤害附加保险(以下简称:意外伤害险)制度,遵循以下基本原则:

  (一)坚持权利与义务对等&。给付标准与筹资水平相适应,重点保障意外伤害医疗给付和意外伤残、死亡给付&。

  (二)坚持“以收定支、收支平衡”&。意外伤害险资金实行委托管理、商业运营,单独记账、独立核算&。

  (三)坚持与基本医疗保险制度相衔接&。意外伤害险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度对接&。属于意外伤害险给付范围的医疗费用,不再纳入基本医疗保险基金支付范围&。

  第四条意外伤害险制度是政府主导、委托保险公司经营管理的补充医疗保险制度,其建立、运营和监管按照本规定执行&。

  第二章 管理和经办

  第五条市人力资源和社会保障行政部门(以下简称:市人力社保部门)主管意外伤害险工作;市财政部门负责健全完善意外伤害险资金财务制度和监督管理;市社会保险基金管理中心(以下简称:市社保中心)负责意外伤害险资金的拨付工作,并对受托保险公司实施经办业务指导监督&。

  第六条 设立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心(以下简称:市服务中心),负责意外伤害险的统一经办&。

  市服务中心接受市社保中心业务指导,负责申报材料复核及信息录入工作&。市服务中心设立电话咨询服务部门,随时受理报案和业务咨询&。

  第七条 受托保险公司在街道、乡镇设立服务网点,并在各区县社保分支机构设立综合服务网点&。街道乡镇服务网点受理意外伤害申报并负责经办,综合服务网点在受理意外伤害申报业务的同时,接受本区县街道、乡镇服务网点转报的意外伤害案件,并汇总统计&。

  第八条 综合服务网点将街道、乡镇服务网点转报的意外伤害案件及时上报市服务中心&。市服务中心按照规定程序复核录入&。

  第三章 保险范围和保险给付

  第九条参保人发生意外伤害的,受托保险公司应当按照本规定确定的标准和对象给付:

  (一)对意外伤害者,向参保人给付;

  (二)对意外伤残者,向参保人给付;

  (三)对意外死亡者,向参保人的合法受益人给付&。

  第十条 参保人有下列情形之一的不在保险责任之列:

  (一)有隐瞒、欺诈行为的;

  (二)自伤、自残、自杀的;

  (三)合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的;

  (四)酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的;

  (五)醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的;

  (六)因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外,以及非因意外伤害导致流产的;

  (七)因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的;

  (八)赔偿责任应当由第三人承担的;

  (九)补偿责任应当由工伤保险基金承担的;

  (十)在境外发生意外伤害医疗费用的&。

  第四章资金筹集和拨付

  第十一条意外伤害险的保险费分别从城镇职工大额医疗费救助资金和城乡居民基本医疗保险资金中筹集,参保人个人不缴费&。

  第十二条意外伤害险筹资标准由市人力社保部门会同财政部门提出,报市人民政府批准后确定&。根据经济社会发展和意外伤害险制度运行情况,报市人民政府批准后调整&。

  第十三条意外伤害保险费资金的拨付计划,由市人力社保部门按照城镇职工和城乡居民基本医疗保险实际参保人数逐季下达&。市社保中心依据资金拨付计划及时将资金拨付受托保险公司&。

  第五章申报和理赔

  第十四条 意外事故发生后,参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式报案,报告意外事故发生时间、地点、原因等&。参保人意外死亡的,其合法受益人需在48小时内完成报案&。对于需要现场勘查的,受托保险公司派工作人员到意外事故现场查验,调取直接证据材料&。

  第十五条 参保人治疗终结或意外死亡后,参保人或合法受益人持相关材料到服务网点申报意外伤害给付&。参保人或合法受益人可以书面委托他人代为申报&。

  第十六条 参保人或者合法受益人申报时应提供社会保障卡或医?,作为意外伤害给付凭证&。

  第十七条 参保人申请意外伤害医疗费给付,应当提供以下材料:

  (一)事故者身份证明;

  (二)门诊病历复印件或住院病历复印件及诊断证明书;

  (三)医疗费用票据原件、费用清单及处方;

  (四)有关部门出具的意外事故证明;

  (五)转账支付授权书&。

  第十八条 参保人申请意外伤残给付,应当提供以下材料:

  (一)事故者身份证明;

  (二)门诊病历复印件或住院病历复印件;

  (三)有资质的鉴定机构出具的残疾鉴定报告;

  (四)有关部门出具的意外事故证明;

  (五)转账支付授权书&。

  第十九条 合法受益人申请意外死亡给付,应当提供以下材料:

  (一)事故者身份证明;

  (二)门诊病历复印件或住院病历复印件;

  (三)注明死亡原因的居民死亡医学证明书或法医鉴定书;

  (四)有关部门出具的意外事故证明;

  (五)合法受益人身份证明;

  (六)合法受益人与事故者关系证明;

  (七)转账支付授权书&。

  第二十条 服务网点工作人员接到申报材料后,对于申报主体和材料符合规定的,应当受理,并告知理赔流程&。不符合相关规定的,应当书面告知不予受理决定&。

  第二十一条 申报受理后,参保人或合法受益人在工作人员指导下,填写《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书》、《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单》(三联复写),将医疗费用单据、残疾鉴定报告、死亡证明等材料按照日期、费用类别(门急诊、住院或外地住院、急诊留观等)粘贴至《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单》,并签字确认&。

  第二十二条 街道、乡镇服务网点工作人员应在受理次日内将理赔申报材料转报综合服务网点,由综合服务网点汇总上报市服务中心统一归集保管&。市服务中心完成复核和信息录入等工作后,交受托保险公司审核给付&。

  第二十三条 受托保险公司应当在五日内作出保险责任核定,情形复杂的,应当在三十日内作出核定&。属于保险责任的,受托保险公司审核完毕后十日内将支付信息送至指定代发银行,由代发银行将资金拨至参保人或合法受益人指定账户;不属于保险责任的,审核完毕后三日内向参保人或合法受益人发出《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不予理赔通知书》&。

  第二十四条参保人意外伤害医疗费用,按照规定标准由受托保险公司一次性给付,其中应由基本医疗保险基金承担的部分,由受托保险公司代为支付,再与市社保中心结算&。

  第二十五条 参保人发生意外伤害,自事故发生之日起两年内未提出申请的,视为自动放弃本次意外伤害给付要求&。

  第二十六条 参保人同时参加其他同类商业保险的,先由意外伤害险资金给付,再由相关保险公司按照保险合同(协议)约定给付&。

  第二十七条 参保人同时治疗意外伤害和疾病的,意外伤害医疗费用由意外伤害险资金给付,疾病医疗费用由基本医疗保险基金支付&。

  受托保险公司应出具《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险医疗费不支付明细单》,连同票据(社保报核联)原件交还参保人,参保人按照基本医疗保险报销程序另行申报&。

  第六章保险给付及标准

  第二十八条 意外伤害给付标准由市人力社保部门会同市财政部门提出意见,报市人民政府批准后确定&。根据经济社会发展和意外伤害险制度运行情况,报市人民政府批准后调整&。

  (一)意外伤害医疗费给付&。参保人因意外伤害发生的一定标准以下的医疗费用,由意外伤害险资金按照70%的比例给付;超过该标准的住院医疗费用,由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付&。

  意外伤害险定点医疗机构、医疗用药、诊疗项目和服务设施标准给付范围,按照本市基本医疗保险有关规定执行&。

  参保人在异地发生意外伤害的,其住院医疗费用纳入意外伤害险给付范围&。参保人在本市发生意外伤害,确需转外地治疗的,按照基本医疗保险转诊转院有关程序,由受托保险公司审核办理&。

  (二)意外伤残给付&。参保人因意外伤害导致身体残疾经商业保险专门鉴定机构鉴定为一至四级的,按照伤残等级一次性给付&。伤残等级按照中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》(保监发[1999]237号)执行&。

  (三)意外死亡给付&。参保人意外死亡的,按照规定标准对合法受益人一次性给付&。

  第七章委托管理协议

  第二十九条市人力社保部门与受托保险公司签订委托管理协议&。受托保险公司应严格按照协议约定管理资金,为参保人提供保险给付及其他服务&。

  第三十条 委托管理协议内容包括基本条款和责任条款&。基本条款主要明确保障范围、合同效力、保险申请及给付等基本事项;责任条款主要明确保险责任、责任免除等内容&。

  第三十一条受托保险公司应严格按照协议约定向参保人或合法受益人审核给付相关费用,并向市人力社保部门及市社保中心书面报告意外伤害险每季度经办管理情况&。

  第三十二条市社保中心可对由基本医疗保险基金支付的费用重新审核,对不符合支付范围的费用不予结算&。

  第三十三条 市人力社保部门监督协议履行情况,受托保险公司未能按照协议约定正确履行的,应当承担违约责任,情节严重的可以提前终止协议&。

  第八章附则

  第三十四条 参保人或合法受益人与受托保险公司因伤残鉴定结论、居民死亡原因认定发生争议的,可以向所在区县仲裁委员会提请仲裁或向人民法院提起诉讼&。

  第三十五条 本规定自2011年1月1日起施行&。市人力社保局、市教委、市财政局《关于建立学生意外伤害保险制度有关问题的通知》(津人社局发〔2009〕18号)同时废止&。

  附件1

  2011年度天津市基本医疗保险意外伤害

  附加保险筹资和给付标准

  一、基本医疗保险意外伤害附加保险筹资标准为每人15元&。

  二、参保人因意外伤害发生的6000元以下的医疗费用,由意外伤害险资金按照70%的比例给付;超过6000元的住院医疗费用,由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付&。

  三、参保人因意外伤害导致身体残疾的给付标准为:经鉴定伤残等级为四级的,给付20000元;伤残等级为三级的,给付25000元;伤残等级为二级的,给付30000元;伤残等级为一级的,给付35000元&。

  四、参保人意外死亡的,对其合法受益人一次性给付50000元&。

  五、本标准自2011年1月1日起施行,2011年12月31日废止&。

  附件2

  天津市基本医疗保险意外伤害附加保险

  申报给付单据材料

  天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书

  被保险人资料:

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  姓名: 性别:□男□女年龄: 有效证件号码:

  基本医疗保险种类:□城镇职工 □城乡居民 投保基本医疗保险所属区县:

  申请理赔项目:

  □意外伤害住院医疗 □意外门急诊医疗

  □意外身故 □意外残疾 □其他:

  保险事故资料:

  发生门诊住院治疗者请填写此栏

  就诊日期

  诊治医院

  就诊原因

  收据(张)

  申报金额(元)

  住院天数

  备注

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  合计

  

  

  

  

  

  

  发生身故伤残事故者请填写此栏

  事故发生日期: 年 月 日 时

  事故发生地点:

  事故原因及经过:

  

  申请人授权:

  本人承诺及授权:以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效,本人愿承担相应责任;同时授权天津市基本医疗保险意外伤害附加保险市服务中心可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料&。

  申请人签名: 申请人地址:

  邮编: 电话: 申请日期: 年 月 日

  申请人帐户信息:

  申请人开户银行: 账号类型: □存折 □借记卡

  申请人授权转帐银行存折/卡帐号( 位):

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  注意事项:开户人必须与申请人是同一人,请您仔细认真填写,字迹清楚,本中心核定给付的保险金将划入以上帐户&。如因帐号提供错误等原因造成的纠纷,本中心仅负责协助解决&。

  备注:

  理赔须知

  一、理赔申请指引

  1、被保险人或合法受益人、法定监护人请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容;

  2、请提供理赔所需单证;

  3、理赔后发送《理赔结案通知书》&。

  二、理赔申请资料按照不同责任准备相应资料

  1、保险理赔申请书;

  2、参保人身份证明(社会保障卡、身份证、护照、军官证等);

  3、由天津市意外伤害附加保险市服务中心指定或认可的残疾鉴定机构出具被保险人残疾程度鉴定书;

  4、参保人的门诊和/或住院病历、出院小结或诊断证明、处方、药品及治疗费用明细、收据原件及住院费用清单、社保赔付结算单;

  5、天津市意外伤害附加保险市服务中心指定或认可的医疗机构出具的参保人诊断证明书;

  6、被保险人医学死亡证明书;

  7、被保险人宣告死亡证明书;

  8、被保险人户籍注销证明书;

  9、本中心认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料&。

  三、理赔注意事项

  1、当发生保险责任范围内的保险事故时,被参保人或合法受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十个工作日内通知天津市意外伤害附加保险市服务中心(电话、传真、邮件、书面等);

  2、理赔申请书必须用蓝黑墨水填写,字迹清晰、工整,不得作任何涂改&。

  3、若参保人在被宣告死亡后生还的,合法受益人应于知道或者应当知道被参保人生还后三十日内退还天津市意外伤害附加保险市服务中心已支付的保险金&。

  4、参保人或者合法受益人对天津市意外伤害附加保险市服务中心请求给付保险金的权利,在保险事故发生之日起二年不行使即告丧失&。

  5、通过银行转帐支付保险金必须清楚准确填写开户行要提供授权书和存折帐号&。

  6、如委托他人代办时,除申请时所需提供文件外,还需提供由申请人签名或盖章的委托书和代办人的身份证原件&。

  7、参保人宣告死亡证明书需由当地人民法院出具&。

  8、合法受益人时需提供所有合法受益人身份证明及与被保险人关系证明&。

  9、无民事行为参保人的监护人依法由被保险人居住地居委会指定&。

  10、理赔金额查询请拨打咨询电话:4006596196&。

  授权委托书

  天津市基本医疗保险意外伤害附加保险市服务中心:

  兹全权委托 先生/女士身份证: 办理本人意外伤害附加保险:

  □各种理赔单证的交接手续

  □领取理赔款项或理赔款的银行转账

  委托人:(签名) 受托人:(签名)

  身份证: 身份证:

  委托时间: 年 月 日 受托时间: 年 月 日

  附:1.委托人身份证原件及复印件

  2.受托人身份证原件及复印件

  3.与理赔申请有关的资料 份

  

  合法受益人与事故者关系证明

  天津市基本医疗保险意外伤害附加保险市服务中心:

  兹有 先生/女士不幸于 年 月 日身故,其法定继承人情况如下:

  姓名

  与被保险人

  关系

  身份证

  现状

  住址(邮编)

  联系电话

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  以上情况完全属实,如有虚假或隐瞒情况,导致发生法律上的纠纷,本人(单位)承担相关责任,特此说明&。

  证明人(盖章)

  年 月 日

  天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不予受理通知书

  

  

  参保人姓名:_____________社?ɑ蛏矸葜ず牛骸酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢

  □□□□□□□

  申请给付项目:□意外医疗费用 □死亡保险金 □残疾保险金

  缺少或不合格文件文件:

  不合格文件说明:

  第一联留存联

  □理赔申请书

  

  

  □代理授权委托书

  

  

  □委托银行转账申请书

  

  

  □法定继承人协议公证书___份

  

  

  □参保人或收益人身份证件

  □原件□复印件

  

  □受委托人身份证

  □原件□复印件

  

  □医学诊断证明或出院小结

  □原件□复印件

  

  □医疗费用收据___份

  □原件□复印件

  

  □医疗费用清单___份

  □原件□复印件

  

  □医学处方、检查检验报告 页

  □原件□复印件

  

  □仲裁/判决书

  □原件□复印件

  

  □病历(门诊、住院) 页

  □原件□复印件

  

  □居民医学死亡证明

  □原件□复印件

  

  □事故责任认定书

  □原件□复印件

  

  □死亡原因鉴定报告

  □原件□复印件

  

  □伤残等级鉴定报告

  □原件□复印件

  

  □驾驶证、行驶证

  □原件□复印件

  

  □银行存折、银行卡

  □复印件

  

  □被保险人和合法受益人关系证明

  □原件□复印件

  

  □其他

  

  不予受理原因说明:

  建议:

  参保人或代理人签名: 联系电话: 申请日期:

  受理人员签名: 联系电话: 收件日期:

  天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单

  被保险人姓名:_____________社?ɑ蛏矸葜ず牛骸酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢

  申请给付项目:□意外医疗费用给付金 □死亡给付金 □伤残给付金

  已收文件:

  文件说明:

  第一联留存联

  □理赔申请书

  

  

  □代理授权委托书

  

  

  □委托银行转账申请书

  

  

  □法定继承人协议公证书___份

  

  

  □参保人或收益人身份证件

  □原件□复印件

  

  □代理人身份证

  □原件□复印件

  

  □医学诊断证明或出院小结

  □原件□复印件

  

  □医疗费用收据___份

  □原件□复印件

  

  □合计 ¥______元

  

  

  □医疗费用清单___份

  □原件□复印件

  

  □医学处方、检查检验报告 页

  □原件□复印件

  

  □仲裁/判决书

  □原件□复印件

  

  □病历(门诊、住院) 页

  □原件□复印件

  

  □居民医学死亡证明、户籍注销证明

  □原件□复印件

  

  □事故责任认定书

  □原件□复印件

  

  □死亡原因鉴定报告

  □原件□复印件

  

  □伤残等级鉴定报告

  □原件□复印件

  

  □驾驶证、行驶证

  □原件□复印件

  

  □银行存折、银行卡

  □复印件

  

  □被保险人和合法受益人关系证明

  □原件□复印件

  

  □其他

  

  说明:1、收取上述文件并不视为已经作出了给付(赔付)承诺,并可依据相关文件要求索赔人补充提供其他重要资料&。2、索赔人保证提供的所有资料均合法、真实、有效,否则索赔权利人承担相应责任&。3、保险责任确定10个工作日后请查收保险金&。

  (请索赔权利人注意保存客户联、理赔结案时其为领取保险金的必备文件&。如果丢失,请立即通知本中心&。)

  合法受益人或代理人签名: 联系电话: 申请日期:

  天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不予理赔通知书

  赔案号:

  尊敬的 先生/女士:

  您好&。我公司于 年 月 日收到您的理赔申请,申请项目为 ,申请事件为 &。

  收到您的理赔申请后我们立即进行了相关理赔处理工作,经过我公司慎重核实,决定对您此次的理赔申请不承担给付保险金的责任,理由如下:

  如果您对本通知有任何异议,可以在收到本通知书之日起10日内向本公司咨询&。如需要返还相关材料,请一并提出&。

  二O一 年 月 日

  天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不支付明细单

  

  

  

  

  

  

  

  制表人

  

  

  

  年 月 日

  

  

  参保人姓名

  

  参保人性别

  

  身份证号

  

  

  所属区县

  

  基本医疗保险类别

  

  保险年度

  

  

  事故发生日期

  

  就诊医院

  

  

  首次门诊日期

  

  门诊次数

  

  

  住院日期

  

  出院日期

  

  

  诊断

  1、

  

  

  2、

  

  

  3、

  

  

  4、

  

  

  

  费用审核

  

  

  费用总额

  范围内费用

  部分自负金额

  全自费金额

  

  门诊

  

  

  

  

  

  住院

  

  

  

  

  

  合计

  

  

  

  

  

  其中治疗疾病费用

  

  

  

  

  

  其中治疗意外伤害费用

  

  

  

  

  

  市服务中心支付给付金

  

  

  

  

  

  意外险未支付金额合计

  

  

  

  

  

  备注:

  

  

  

  

  

  

  

  

   
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